腳掌血管瘤

才開完一個正中神經麻痺手術後造成的假性動脈瘤病人
上個禮拜門診又來了一個勇敢的年輕妹妹
二十歲出頭
幾年前在其他外科接受住院安排動脈栓塞手術治療這個有明顯動脈相的動靜脈畸形血管
Arteriovenous malformation ( AVM )
原本以為栓塞成功後
血管瘤會跟醫師說的一樣可以在一兩年內自動消失不見
可是這個栓塞後的血管硬塊卻一直腫在腳底
比原本還要大顆
嚴重影響走路
栓塞前走路壓迫這個腳底血管瘤只是有些異樣
現在則因為變成一個疼痛硬塊
讓人不能不想辦法盡快處理

阿妹查了一些資料叫跑到門診找我檢查處理
我利用門診的超音波快速的看了一下這個已經形成一個大硬塊的血管叢
果然在超音波下
從緊貼著皮膚的皮下脂肪層到深層腳底筋膜上全是已經變成陳舊血塊的血管叢
看來當初動脈栓塞非常成功
可是由於還有一些靜脈叢倒流回來的血液導致原本的血管瘤血管變成一大陀複雜的血栓血管炎
跟靜脈曲張硬化治療後或者雷射靜脈曲張手術治療過大的靜脈瘤血管造成的血栓性靜脈炎有
異曲同工之妙
只是靜脈曲張的血管單純往往只有一個平面一個走向
容易用顯微手術的技巧將血塊及部分血管移除
病人就可以緩解血栓靜脈炎的疼痛並得到同時剝除靜脈瘤血管的好處

可是這種先天血管瘤
往往九彎十八拐地在皮膚下彎曲蔓延
硬化治療幾乎可以非常有效的馬上將血管叢硬化
可是也幾乎都在病人離開診間後
因為壓迫包紮敷料的不夠緊實
一個禮拜再回來病人的患處已經腫脹疼痛的非常可憐了...

難怪以前台大陳明庭教授建議以硬化治療處理血管瘤的時候必須立刻或者隔一天趕緊開刀
取出已經結成硬塊不再需要擔心血管瘤開刀出血不止的困境

同樣的
這個年輕的病患
在超音波下明顯的發現血管瘤早就被成功阻斷血流" 硬化 "掉了
只是這一大陀硬化掉的血管
要讓病人身體自行吸收
我想已經治療好多年了
還是依舊如昔
完全沒有變小的樣子

所以我當場建議患者找個時間開刀將這陀硬化血管叢拿掉
讓腳底不再有疼痛腫塊
走路不再需要墊腳尖可以步態正常

手術時我們採取全身靜脈注射麻醉
在沒有施用電動止血帶的狀況下
我將皮下一直到腳底筋膜的血管叢
一根根的慢慢移除
小心不要傷害病人的正常血管以及重要的神經叢
整個過程幾乎不太流血
只有最深層的血管瘤似乎還殘存著小動脈小靜脈尚未完全阻塞跟血管瘤相連

由於幾乎拿掉皮下所有的血管瘤以及已經跟血管瘤混成一團的腳底脂肪
我們擺了引流管
還擔心病患太早下床走路造成傷口兩側皮膚邊緣過大的張力
要嗎崩裂了縫線
要嗎讓皮膚發黑壞死
我還要求開刀房小姐作了一個小小的短腳副木

今天看了傷口
果然傷口皮膚邊緣沒有一絲壞死現象
已經密合良好
腳底一片平整
完全看不出之前腫大發硬高高突起的血管瘤的樣子了

看來這個惡名昭彰的腳底動靜脈畸形經過動脈栓塞以及我們的開刀清理
應該可以說根治了
下次再遇到就知道栓塞後隔個兩個禮拜應該就可以安排至手術室清理血管瘤了...

ＰＳ：我想到幾年前轉給另一位外科醫師的腳後跟血管瘤遠從馬來西亞來的病患
該醫師採用連同皮膚皮下脂肪墊血管瘤完全切除然後做自由皮瓣
因為皮瓣失敗
隔天又重新手術在台灣花了好大一筆錢才出院又留下兩個取皮瓣的大傷口在大腿上
如果他住台灣, 我將很樂意使用動脈栓塞或者硬化治療先將血管瘤血管阻塞硬化後
過一兩週再開刀進去清除所有結塊的血管叢
那麼是否病患的恢復將更加簡單快速呢????
哈
已經沒有機會證明了
只希望病人新作出來的腳後跟跟原本一樣好用..................

手掌血管瘤

自從好幾次一個月超過一千三百萬的住院業績讓我吃足苦頭
連續兩個月我開始良好的自我管理將一週兩次的門診量分別減為30人及25人
希望三個月下來結算
我不會透支預算太超過
....
輕鬆享受地看診至快結束門診的時候還是有其他科的醫師堅持要病人跑到我的門診外頭要求加掛
這個幾個月前才在X榮開完媽媽手( 腕隧道症候群, 正中神經麻痺) 的患者
最近一直覺得手掌小魚際肌下有個跳動的腫塊
一壓就痛
他跑了幾個地方
大家都知道這一定是個動脈瘤
而且應該跟外傷有關係

就轉診到我這裡了

說實在的這樣的外傷性動脈瘤
大約兩三公分大
就在小魚際肌的肌肉裡面
只要手術的時候將驅血帶以及電動止血帶打起來
不讓動靜脈血沖盈至血管瘤中
就可以毫無畏懼地切開血管瘤看準血管瘤的頸部與原本的動脈相接合的地方
以細針修補血管或者做個人工血管或者自己血管的補片將交通處蓋住
十分鐘左右就可以簡單的解決這個我們稱為假性動脈瘤的小問題
偏偏我們的病人希望以" 不需要開刀的方法" 處理
這可考倒我了
我衡量可否做動脈栓塞的可能
要求病人住院接受放射科的血管攝影檢查
看看適不適合做血管瘤栓塞

動脈攝影顯示
果然在尺骨側的淺掌弓動脈不太清楚的地方衝出一條血箭沖盈這個動脈瘤
估計應該是掌弓動脈小破洞的地方
因為這個破洞實在太小
即使我們醫院享譽全台中的好膽放射科老V
還是不敢隨便栓塞
怕一不小心
反而將病人的淺掌弓動脈靠近小指與無名指的動脈也給塞住了

還好病人在放射科醫師宣佈無法栓塞的時候
沒有要求我做" 硬化治療"
我們迅速的將他推進開刀房
麻醉好
打上止血帶
只花了十分鐘不到就已經修補好血管切掉假性動脈瘤
縫好傷口了
手術後檢查病人的小指與無名指
哈
一樣溫熱紅潤
Ok了！

隔天查房
我笑笑的看著病人小魚際肌上小小的乾燥清爽的傷口
病人沒有抱怨傷口疼痛
反而痛恨血管攝影導管壓迫處讓他坐立難安非常痛苦
我思考著...
許多動脈瘤造成壓迫症狀或者Mass  effect
如果病人的狀況還可以
還是要考慮切除血管瘤修補血管
而不是在這種一切微創手術掛帥的時代
一味堅持做栓塞或者支架之類的血管內治療
然後只能祈禱這個有明顯壓迫症狀的血管瘤趕快乖乖消失....

KTWS 先天淋巴靜脈畸形併動靜脈畸形合併骨盆腔充血症候群

一個十三歲的小女生因為兩腳水腫到心臟內科看診
從外觀上明顯的多處類似血管瘤一般的皮下靜脈曲張血管
讓內科醫師安排了下肢電腦斷層檢查
意外的發現有明顯的類似廔管一般的粗大靜脈在後腹腔中

放射科資深的主治醫師打了一個報告
Klipple-Trenaunay-Weber syndrome ( KTWS)
讓內科醫師幾乎磨光了頭髮也沒看過這種毛病
google 了好久才知道這個毛病可以找心臟外科看看

看到轉介過來的電腦斷層片
還沒看到人
我就發現那個原先放射科醫師以為是廔管的粗大血管
其實是粗大的左側卵巢靜脈
這條靜脈恐怖的盤據在小女生的骨盆腔
匯集成一條超過兩公分的粗大血管
不正常的流到上腸系膜靜脈中
跟以前看過這種毛病的患者
多半這條靜脈會回流至左側腎靜脈有很大的不同

原本以為病人找不到明顯的動靜脈廔管在粗大的靜脈叢中
赫然發現在病人右側膝蓋外側有著明顯的早期動脈期的異常血管叢充血
我認為這個患者的下肢早發性嚴重皮下靜脈曲張血管瘤的診斷或許真的是KTWS
可是KTWS 怎麼解釋這個小女生骨盆槍腫脹充血粗到超過兩公分的大條骨盆靜脈呢
是獨立發生還是有因果關係呢?????

反正從這個檢查我想還是可以將他診斷為合併有骨盆充血症候群中pelvic congestion syndrome
我還沒有見到患者
不知道她的骨盆腔症狀以及下肢血管瘤有多厲害
可是這幾天一看門診就會打開她的電腦斷層畫面思考有沒有辦法解決她接下來青春期
甚至結婚之後嚴重骨盆腔充血及許多難以啟齒的症狀
拼命的google 打電話找認識的泌尿外科婦產科醫師看看有沒有一致的看法

現在只知道國外以栓塞來取代手術
可以達到80-90%以上症狀改善
可是漲大的血管追蹤發現不會變不見
就跟下肢靜脈曲張一樣讓我非常有興趣

動脈栓塞我們比較常做
靜脈栓塞就不知道細節如何


我不知道自己有沒有把握可以處理這類疾患
心裡面另一個念頭想應該也可以將雷射光纖送進這條靜脈中
只可惜這個患者的靜脈不是連接於下腔靜脈系統而是連接于門脈系統
那就非常困難了
可能要找一下放射科的前輩問一問
難道要配合腹腔鏡嗎還是直接從腰椎旁穿刺呢?????